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百万医疗险赔百万?到期不能续保了?纠纷不断,银保监会发话了

2018-06-18 19:14 来源:伟德体育网

潘玉蓉 券商中国

合同上明明写着可以“连续投保”,产品到期后却说不能续保了?“连续投保”就是“保证续保”?百万医疗真的能赔百万?让人眼花缭乱的保险产品中,特别是互联网保险,存在着诸多“渐欲迷人眼”风险隐患。

近期,一则通过互联网购买的短期健康险产品到期后不予续保的消费者问题,引起了银保监会的注意。银保监会对此出了一则消费提示,告知大家,短期健康险是不能含有保证续保条款的。

这则提示实则指向市场上这几年不断推陈出新的“百万医疗”产品。

百万医疗险真的能赔百万?

2016年,以“双安”(众安保险与平安健康险)为代表,开发和向市场推广出“百万医疗”产品,这种一年买一次的短期健康保险,因为费率便宜杠杆高,花几百块就能买到保额百万的医疗险,大受市场欢迎,成为互联网健康险保险领域的开山之作。

2017年,不少保险企业都推出了自己的百万医疗产品,保额也不断升级,最高已达到1000万。在支付宝、京东、微保等各大互联网平台上,百万医疗成为引流产品。

理论上,上述百万医疗险存在理赔达到100万的可能性,但只是理论值。在实际操作中常有各种限制,比如有保险企业规定,保单年度最高给付天数为180天;投保后将有30日的等待期,都会影响实际理赔中可申请的额度。

据了解,目前百万医疗较大的理赔案例,是众安保险对一名因火灾住院客户的50余万元赔偿,以及平安e生保一份70余万元的理赔申请,暂时还未见百万级别的理赔案例出现。

目前并无针对互联网销售的百万医疗保险产品的理赔报告,但是从大型保险企业2017年医疗险理赔情况来看,医疗险是一款理赔占比高、件均理赔金额很低的产品。比如泰康人寿2017年理赔报告显示,去年医疗险件均赔付金额1562元,而社会住院人均医疗险1.3万,差额是8.4倍,这意味着医疗保险的保障缺口还是很明显的。

百万医疗保险只需要一顿饭钱就能转移“看病贵”的风险,但是这款产品要每年买一次,如果今年因为生病理赔了,明年续保怎么办?万一不能续保,消费者再去买其他产品的时候,也不符合核保条件了——续保有没有保障,是很多人担忧的问题。

一般情况下,为了回答这个问题,客服会把关于续保的条款展示出来。

或是出示:

本产品不因理赔而调整个人费率

很多人说,这就是可以保证续保的意思。但是显然,上面并没有出现“保证续保”这四个字。真正的保证续保条款长什么样子,没有人见到过。

正是因为上述混淆的概念存在误导的空间,日前,银保监会对于保证续保条款做出了清晰的定义:

1, “连续投保”不等同保证续保。目前网销短期健康保险的合同中虽然对续保做出了相应的约定,满足条件的消费者在保险期间届满时,可以向保险企业申请继续投保,但这并不等同于保证续保。保证续保条款是指,在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险企业必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。对于非保证续保的产品,保险企业可能会出现停售、调整费率或推出替代的新产品等情况,届时保险消费者将会面临不能续保的风险。

2, 短期健康保险不含有保证续保条款。消费者在购买保险期间在一年及以下的互联网短期健康保险产品时,应注意此类产品不含有保证续保条款。根据《健康保险管理办法》第三条规定:健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险是指,保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险;短期健康保险是指,保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

银保监会还提醒,保险企业在销售过程中应当遵循最大诚信原则,向投保人阐明产品属性,说明所购产品为短期健康保险产品,提示消费者可能面临的无法续保风险,严禁以“保证续保”概念对消费者进行误导宣传。

产品还存在赔穿、停售的风险

除了上述容易混淆概念的地方,还有一类不容忽视的风险。保险企业如果在缺乏经验数据、缺乏定价基础的情况下,一味追求营销噱头,给出高给付限额,不仅可能引发产品赔穿的精算风险,最终导致产品停售、消费者无法续保,还将扰乱市场的价格秩序。

不久前,天津保监局发出《加大对“百万医疗”类短期医疗险监管力度》的要求,对保险企业销售“百万医疗”类短期医疗险,从销售环境、核赔环节和理赔环节提出了多项要求。

在销售环节,要阐明产品属性。必须向投保人明示产品本质是短期医疗险,保险期间为1年,厘清“连续投保”和“保证续保”的区别,提示不可抗辩条款适用规则;必须明示产品存在停售或升级换代等“类停售”风险,可能导致全部或发生过赔付的投保人不能连续投保。

在核赔环节,明确核赔细则。通过内涵描述及外延列举等方式,对理赔依据的“近因原则”给予全面具体界定,增加制式规则,减少人工核议,最大限度减少理赔灰色地带。

在理赔环节,提高专业能力。做好落地服务,配足专业人员,提高查勘全面性和精准度,做到应调尽调、应赔尽赔、杜绝滥赔,既要维护被保险人合法权利,又要避免骗保骗赔。

今年来监管第四次提示互联网保险风险

互联网金融整顿尚未画上句点,互联网保险今年也被多次提及风险。日前银保监会发出的《关于互联网渠道短期健康保险续保问题的消费提示》,是今年以来官方第四次提示互联网保险风险。

从提示中不难看到,互联网保险风险集中在制造吸睛概念、销售误导、产品搭售等行为上,说明虽然民众保险意识在提升,但是保险常识普及教育依然任重道远。

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